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初診予約フォーム

予約についてのご注意※必ずお読みください※

■初診の方は原則祝日を除く)月~金曜日の午前10時の時間帯でご予約をお取りさせていただいております。
■下記フォームに必要事項を入力頂き、後日当院からお電話にてご連絡をさせていただきます。
※入力した時点で予約確定とはなりませんので、くれぐれもご注意ください!
■内容確認、調整等の関係上、初診希望日は1週間以上先の日を指定していただくようお願いいたします。
直近1週間以内の初診を希望される場合はお電話(027-266-1482)にてお問い合わせください
※他の方の予約の関係上、ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。

上毛病院 TEL:027-266-1482

予約フォーム

患者様氏名 ※必須
例)山田 太郎
性別 ※必須
ご希望される検査 ※必須
CTの撮影範囲についての指定がある場合はご記入ください
撮影目的(読影レポートをご希望される場合は必ずご記入ください)
医療機関名 ※必須
ご住所 ※必須
 
お電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須


検査希望日(第1希望) ※必須
   
当日の場合はお電話にて直接ご連絡ください。
検査希望日(第2希望) ※必須
   
その他備考
医療法人中沢会 上毛病院
〒379-2152
群馬県前橋市下大島町596-1
TEL.027-266-1482
FAX.027-266-2800
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